ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ
- Chẩn đoán
Chẩn đoán rung nhĩ dựa vào điện tâm đồ, khi phát hiện nhịp tim không đều (loạn nhịp hoàn toàn và không kèm rối loạn dẫn truyền nhĩ thất) và hình dạng sóng không xác định trên 12 chuyển đạo hoặc xảy ra ≥ 30 giây trên 1 chuyển đạo.
- Phân loại
Bảng 1. Các định nghĩa của rung nhĩ.
Thuật ngữ | Ðịnh nghĩa |
Rung nhĩ kịch phát (paroxysmal AF) | Rung nhĩ tự ra cơn hoặc do can thiệp trong vòng 7 ngày sau khởi phát. |
Rung nhĩ dai dắng (persistent AF) | Rung nhĩ liên tục > 7 ngày. |
Rung nhĩ lâu dài (long- standing persistent) | Rung nhĩ liên tục > 12 tháng. |
Rung nhĩ vĩnh viễn (permanent AF) | Thuật ngữ này đuợc dùng khi bệnh nhân và thầy thuốc quyết định không cố gắng chuyển nhịp xoang nữa. Thể hiện thái độ điều trị hơn là bản chất bệnh lý. |
Rung nhĩ yên lậng | Không triệu chứng, phát hiện tình cờ nhờ ghi ECG. |
- PHÒNG NGỪA ÐỘT QUY VÀ THUYÊN TẮC MẠCH HỆ THỐNG
- Phòng ngừa tiên phát đột quỵ/thuyên tắc mạch hệ thống
Các nguyên tắc chung:
- Ở bệnh nhân rung nhĩ, chỉ định điều trị chống đông dựa trên nguy cơ đột quỵ/thuyên tắc mạch hệ thống, bất kể rung nhĩ là kịch phát, dai dắng hay vĩnh viễn.
- Ở bệnh nhân rung nhĩ không có hẹp van 2 lá hậu thấp từ vừa đến nặng và không có van tim nhân tạo cơ học, thang điểm CHA2DS2-VASc đuợc dùng để đánh giá nguy cơ đột quỵ/thuyên tắc mạch hệ thống (Bảng 3). Điểm CHA2DS2-VASc càng cao thì nguy cơ đột quỵ/thuyên tắc mạch hệ thống càng cao. Chỉ định điều trị chống đông đuợc xếp là class I nếu CHA2DS2– VASc ≥ 2 ở nam hoặc ≥ 3 ở nữ và đuợc xếp là class IIa nếu CHA2DS2– VASc = 1 ở nam hoặc 2 ở nữ. Bên cạnh đó, nguời bệnh cần đuợc đánh giá nguy cơ chảy máu dựa vào điểm HAS-BLED (Bảng 4). Bệnh nhân đuợc xem là có nguy cơ chảy máu cao nếu HAS-BLED ≥ 3. Lưu ý là ở bệnh nhân có nguy cơ đột quỵ cao, HAS-BLED ≥ 3 không phải là một chống chỉ định của điều trị chống đông. Cần tính điểm HAS-BLED ở mỗi bệnh nhân để nhận diện các yếu tố nguy cơ có thể đảo nguợc như tăng huyết áp chua
đuợc kiểm soát, dùng đồng thời thuốc kháng kết tập tiểu cầu hoặc kháng viêm không steroid, lạm dụng ruợu bia và INR dao động.
- Thuốc chống đông đuợc dùng ở bệnh nhân rung nhĩ không có hẹp van 2 lá hậu thấp từ vừa đến nặng và không có van tim nhân tạo cơ học là kháng vitamin K (KVK) (INR 2,0-3,0) hoặc thuốc chống đông uống khôngặphải kháng vitamin K (NOAC). Ưu tiên dùng NOAC hơn là KVK. Nếu bệnh nhân đang dùng KVK mà INR dao động thì chuyển sang một NOAC.
+ Dabigatran có 2 liều dùng: 150 mg x 2/ngày và 110 mg x 2/ngày. Liều
110 mg x 2/ngày đuợc ưu tiên cho nguời ≥ 75 tuổi, có CrCl 30-49 ml/phút, HAS-BLED ≥ 3 hoặc đang dùng đồng thời verapamil, thuốc kháng kết tập tiểu cầu hoặc kháng viêm không steroid.
+ Rivaroxaban có 2 liều dùng. Liều 20 mg/ngày đuợc dùng trong đa số truờng hợp. Liều 15 mg/ngày đuợc dành cho bệnh nhân ≥ 75 tuổi, có CrCl 30-49 ml/phút, HAS-BLED ≥ 3 hoặc đang dùng đồng thời thuốc kháng kết tập tiểu cầu.
+ Apixaban có 2 liều dùng. Liều 5 mg x 2/ngày đuợc dùng trong đa số truờng hợp. Liều 2,5 mg x 2/ngày đuợc dùng khi có ít nhất 2 trong các yếu tố sau: tuổi ≥ 80, cân nặng < 60 kg, creatinin huyết thanh ≥ 1,5 mg/dl.
- Ở bệnh nhân cuồng nhĩ việc sử dụng thuốc chống đông dựa vào các yếu tố nguy cơ giống nhu ở bệnh nhân rung nhĩ.
- Bệnh nhân rung nhĩ có hẹp van 2 lá hậu thấp hoặc mang van tim nhân tạo cơ học cần đuợc điều trị chống đông dài hạn bằng thuốc KVK (xem phác đổ 33).
- Khi dùng thuốc KVK, cố gắng duy trì thời gian INR trong khoảng trị liệu (TTR) ≥ 70%.
- Trên hình 1 là quy trình đánh giá nguy cơ đột quỵ và chỉ định điều trị chống đông dài hạn ở nguời bệnh rung nhĩ theo huớng dẫn 2020 của Hội Tim châu Âu (ESC), đang đuợc áp dụng tại Viện Tim.
- Bảng 3. Thang điểm CHA2DS2-VASc.
YEU TŐ NGUY CƠ | ÐIỂM |
C (Congestive heart failure): suy tim/phân suất tống máu ≤ 40% | 1 |
H (Hypertension): tăng huyết áp | 1 |
A2 (Age): tuổi ≥ 75 | 2 |
D (Diabetes): đái tháo đuờng | 1 |
S2 (Stroke): tiền sử đột quỵ/cơn thiếu máu cục bộ não thoáng qua/thuyên tắc mạch hệ thống | 2 |
V (Vascular disease): Bệnh mạch máu (hẹp động mạch vành có ý nghĩa/tiền sử nhồi máu cơ tim/bệnh động mạch ngoại vi/mảng xơ vữa nguy cơ cao trong động mạch chủ) | 1 |
A (Age): tuổi 65-74 | 1 |
Sc (Sex category): giới nữ | 1 |
Điểm tối đa | 9 |
Bảng 4. Thang điểm HAS-BLED.
YEU TŐ NGUY CƠ | ÐIỂM |
H (Hypertension): tăng huyết áp chưa được kiểm soát Huyết áp tâm thu > 160 mmHg | 1 |
A (Abnormal renal/liver function): bất thường chức năng thận và/ho c gan (1 điểm cho mỗi yếu tố) Bất thuờng chức năng thận: thận nhân tạo đỉnh kỳ, ghép thận hoặc creatinin huyết thanh > 200 µmol/l Bất thuờng chức năng gan: bệnh gan mạn nhu xơ gan hoặc bất thuờng sinh hóa rõ rệt, ví dụ bilirubin > 2 giới hạn trên hoặc AST, ALT, alkaline phosphatase > 3 giới hạn trên | 1 hoặc 2 |
S (Stroke): đột quỵ Tiền sử đột quỵ dạng thiếu máu cục bộ hoặc xuất huyết | 1 |
BỊ (Bleeding): chảy máu hoặc khuynh hướng chảy máu Tiền sử chảy máu nặng hoặc thiếu máu hoặc giảm tiểu cầu nặng | 1 |
L (LabiIe INR): INR dao động TTR (tỉ lệ thời gian INR trong khoảng trị liệu) < 60% | 1 |
E (Elderly): cao tuổi Tuổi > 65 | 1 |
D (Drug): thuốc tăng nguy cơ chảy máu và/hoặc nghiện rượu (1 điểm cho mỗi yếu tố) Thuốc tăng nguy cơ chảy máu: kháng kết tập tiểu cầu hoặc kháng viêm không steroid | 1 hoặc 2 |
Điểm tối đa | 9 |
Có
= 1 ở nam hoặc = 2 ở nữ ≥ 2 ở nam hoặc ≥ 3 ở nữ
Hình 1. Quy trình đánh giá nguy cơ đột quỵ và chỉ định điều trị chống đông dài hạn ở nguời bệnh rung nhĩ (ESC 2020).
Phòng ngừa thứ phát đột quy
- Dabigatran/rivaroxaban/apixaban đuợc khuyến cáo sử dụng hơn là KVK ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim đã bị đột quỵ do thuyên tắc huyết khối.
- Ở bệnh nhân bị đột quỵ hoặc cơn thiếu máu cục bộ não thoáng qua trong khi đang uống thuốc chống đông, cần đánh giá lại và tối ưu hóa việc tuân thủ điều trị .
- Ở nguời bị đột quỵ mức độ trung bình đến nặng (NIHSS ≥ 8) trong khi đang uống thuốc chống đông, cần ngưng thuốc 3-12 ngày dựa trên đánh giá nhiều phuơng diện về nguy cơ thuyên tắc và chảy máu. Hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa bệnh lý mạch máu não để quyết đỉnh khi nào bắt đầu thuốc chống đông lại.
- ÐIỀU TRḷ KIỂM SOÁT TẦN SỐ THẤT
- Chỉ định điều trị
Chỉ định loại I
- Thuốc chẹn bêta, digoxin, diltiazem, verapamil đuợc chọn lựa đầu tay ở bệnh nhân rung nhĩ để kiểm soát tần số thất khi PSTM thất trái ≥ 40%. Khi PSTM < 40%, nên dùng chẹn bêta và/hoặc digoxin.
- Các thuốc trên đuợc tiêm tĩnh mạch trong tình trạng cấp cứu để kiểm soát tần số thất nếu không kèm theo hội chứng kích thích sớm, khi có rối loạn huyết động cần chọn sốc điện chuyển nhịp.
Chỉ định loại IIa
- Điều chỉnh tần số tim lúc nghỉ< 80 lần/phút, lúc gắng sức < 110 lần/phút là cần thiết để giảm triệu chứng do rung nhĩ. Có thể phối hợp các thuốc trên để đạt mục tiêu điều trị.
- Giảm đáp ứng thất tuơng đối (lúc nghỉ < 110/phút) chấp nhận đuợc khi bệnh nhân không triệu chứng và PSTM bảo tồn.
- Amiodarone truyền tĩnh mạch có thể dùng để giảm đáp ứng thất ở bệnh nhân nặng không có hội chứng kích thích sớm.
- Cắt đốt nút nhĩ thất và tạo nhịp thất vĩnh viễn có thể dùng để điều chỉnh nhịp khi điều trị bằng thuốc hoặc chuyển nhịp thất bại hoặc không có chỉ định đốt nhĩ trái để kiểm soát nhịp.
Chỉ định loại IIb
- Amiodarone đuờng uống có thể hữu ích để giảm đáp ứng thất khi các biện pháp khác không thành công hoặc chống chỉ định.
Chỉ định loại III
- Cắt đốt nút nhĩ thất và tạo nhịp vĩnh viễn không đuợc sử dụng khi chưa điều trị bằng thuốc.
- Thuốc chẹn canxi loại non-dihydropyridine không dùng ở bệnh nhân suy tim mất bù vì có thể làm tình trạng nặng thêm.
- Ở bệnh nhân bị hội chứng kích thích sớm và rung nhĩ, digoxin, chẹn canxi non-dihydropyridine và amiodarone truyền tĩnh mạch không đuợc dùng vì làm tăng đáp ứng thất và có thể gây rung thất.
- Liều Iượng thuốc thường dùng
Bảng 5. Liều luợng thuốc thuờng dùng điều trị giảm đáp ứng thất.
Thuốc | Ðường tĩnh mạch | Liều uống duy trì |
Chẹn bêta | ||
Metoprolol tartrate | 2,5-5 mg bolus/2 phút, x 3 liều | 25 – 100 mg x 2 |
Metoprolol succinate | Không | 50 – 400 mg |
Atenolol | Không | 25 – 100 mg |
Propranolol | 1 mg bolus/1 phút, đuợc dùng 3 liều cách 2 phút | 10 – 40 mg x 3-4 lần |
Carvedilol | Không | 3,125- 25 mg x 2 |
Bisoprolol | Không | 2,5 – 10 mg |
Chẹn canxi nondihydropyridine | ||
Verapamil | 0,075- 0,15 mg/kg bolus/2 phút, thêm 10 mg sau 30 phút nếu không đáp ứng, rồi truyền 0,005 mg/kg | 180 – 480 mg loại phóng thích chậm |
Diltiazem | Không | 120 – 360 mg loại phóng thích chậm |
Khác | ||
Digoxin | 0,25 mg tiêm mạch, lập lại đến tối đa 1,5 mg/24 giờ | 0,125 – 0,25 mg |
Amiodarone | 300 mg tĩnh mạch/1 giờ rồi truyền 10 – 50 mg/giờ/24 giờ | 100 – 200 mg |
- ÐIȄU TRḷ CHUYỂN NHḷP XOANG
- Phòng ngừa huyết khối thuyên tắc trước và sau khi chuyển nhịp
- Chuyển nhịp bằng sốc điện
- Chuyển nhịp bằng thuốc
- Cắt đốt điện sinh Iý để duy trì nhịp xoang
- CÁC TRUỜNG HỢP ĐẶC BIỆT
- Bệnh cơ tim phì đại
- Chống đông đuợc chỉ định ở nguời bệnh cơ tim phì đại có rung nhĩ bất kể điểm CHA2DS2-VASc (chỉ định loại I).
- Hội chứng mạch vành cấp
- Cường giáp
- Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
- Suy tim
- Thay đổi lối sống và phòng ngừa rung nhĩ
- Xác định và quản lý các yếu tố nguy cơ, các bệnh phối hợp đuợc xem là phần không thể thiếu trong điều trị rung nhĩ.
- Kiểm soát tốt huyết áp giúp giảm tái phát rung nhĩ, giảm nguy cơ đột quỵ và xuất huyết.
- Giảm cân ở bệnh nhân béo phì cùng với kiểm soát các yếu tố nguy cơ khác giúp giảm tần suất mới mắc, ngăn tiến triển và giảm tái phát rung nhĩ.
- Tránh uống nhiều ruợu để ngừa rung nhĩ và khi bệnh nhân dùng NOAC.
- Luyện tập thể lực giúp làm giảm tần suất mới mắc rung nhĩ cũng nhu giảm tái phát, tuy nhiên tập luyện quá sức chịu đựng có thể thúc đẩy rung nhĩ.
- Cần tầm soát rung nhĩ ở bệnh nhân tăng huyết áp và bệnh nhân có hội chứng ngưng thở khi ngủ.
Bên cạnh đó, với sự hỗ trợ của bản đồ điện học 3D (giải phẫu cấu trúc buồng tim trong không gian 3 chiều), hệ thống triệt đốt rung nhĩ và các dạng rối loạn nhịp tim hiện đại sử dụng nguồn năng lượng xung điện từ, rút ngắn thời gian đốt rung nhĩ còn 2-2,5 tiếng thay vì kéo dài 6-7 tiếng như phương pháp điều trị triệt đốt truyền thống. Đây được xem là một trong những bước tiến quan trọng trong điều trị hội chứng loạn nhịp tim, mở ra cơ hội sống khỏe mạnh cho nhiều người bệnh.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Hindricks G, Potpara T, Dagres N et al. 2020 ESC Guidelines for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2020; 42:373-498.
- January CT, Wann LS, Calkin H. 2019 AHA/ACC/HRS Focused update of 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2019.
- Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, et al. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the Euro Heart Survey on atrial fibrillation. Chest 2010;137:263-272.
- Pister R, Lane DA, Nieuwlaat R, et al. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major-bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest 2010;138:1093-1100.
- Cosedis Nielsen J, Johannessen A, Raatikainen P et al. A randomized comparison of radiofrequency ablation and anti-arrhythmia drug therapy as first line treatment in paroxysmal atrial fibrillation. N Engl J Med 2012;367:1597-85.
- Calkins H et al. 2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLEACE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Heart Rhythm 2017;10.
- Khan AR, Sheikh AM, Grubbị BỊ et al. Catheter ablation and antiarrhythmic drug therapy as first or second line therapy in management of atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol 2014;7:853-860.
- Reddy VY, Holmes D, Doshi SK, Neuzil P, Kar S. Safety of percutaneous left atrial appendage closure: results from the Watchman left atrial appendage system for embolic protection in patients with AF (PROTECT AF) clinical trial and the Continued Access Registry. Circulation 2011;123:417-424.
- Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, et al. 2009 Focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 guidelines for the diagnosis and management of heart failure in adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2009;53:e1–90.
- Phác đồ điều trị Viện tim 2024