SIÊU ÂM TIM KỲ 15: HUYẾT KHỐI BUỒNG THẤT TRÁI SAU NMCT: NGUY CƠ THUYÊN TẮC, ĐỘT QUỴ CAO

21/06/2024

1.Huyết khối buồng thất trái sau nhồi máu cơ tim cấp dù không xảy ra thường xuyên và tỉ lệ xuất hiện đã giảm đáng kể trong những thập kỷ gần đây tuy nhiên đây vẫn là một trong những biến chứng nguy hiểm sau nhồi máu cơ tim do tỉ lệ xảy ra các biến cố về đột quỵ và thuyên tắc mạch hệ thống cao

Điều trị và phòng ngừa biến cố thuyên tắc

Điều trị dự phòng hình thành huyết khối

Năm 2013, khuyến cáo của Hội tim Hoa Kỳ trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên đề nghị cân nhắc sử dụng kháng đông dự phòng (wafarin) ở nhóm bệnh nhân nhồi máu cơ tim thành trước rộng và có ghi nhận vô động hoặc rối loạn vận động tại vùng mỏm tim (Khuyến cáo nhóm IIb, mức độ bằng chứng: C) [15]. Các khuyến cáo tương tự được đề nghị bởi Hội đột quỵ Hoa Kỳ vào năm 2014 và Hội lồng ngực Hoa Kỳ với thời gian sử dụng kháng đông dự phòng từ 3-6 tháng. Trong khi đó khuyến cáo của Hội tim Châu Âu vào năm 2017 lại không đề cập đến việc điều trị kháng đông dự phòng sau nhồi máu cơ tim ST chênh lên [8], [10], [18], .

Điều trị huyết khối và phòng ngừa thuyên tắc

Nhiều nghiên cứu quan sát so sánh hiệu quả của DOACs và VKAs trong điều trị huyết khối buồng thất trái cho nhiều kết quả trái ngược nhau [5], [12]. Một nghiên cứu hồi cứu trên 52 bệnh nhân ghi nhận 83% các trường hợp có huyết khối thoái lui sau 264 ngày điều trị với DOACs [7]. Trong khi đó một nghiên cứu trên 514 bệnh nhân ghi nhận tỉ lệ đột quỵ và thuyên tắc hệ thống cao hơn đáng kể ở nhóm điều trị DOACs so với nhóm điều trị VKAs (HR: 2.64; 95% CI: 1.28-5.43; p = 0.01) [16].Cho đến nay chỉ duy nhất một RCT so sánh hiệu lực giữa DOACs (rivaroxaban 20mg mỗi ngày) với warfarin (điều trị bắc cầu với enoxaparin, mục tiêu INR: 2-3). Nghiên cứu đánh giá trên 79 bệnh nhân, được thực hiện tại 5 trung tâm tim mạch ở Ai Cập và Bulgaria. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ huyết khối thoái lui ở nhóm sử dụng rivaroxaban sau tháng thứ 1,3 và 6 lần lượt là: 72%, 77% và 87% so với nhóm điều trị warfarin: 48%, 68% và 80%, p lần lượt là (0.084, 0.7 và 0.7). Ngoài ra nghiên cứu còn ghi nhận tỉ lệ đột quỵ thấp hơn đáng kể ở nhóm điều trị rivaroxaban với p = 0.08 và không có sự khác biệt về tỉ lệ chảy máu nặng (p = 0.11) [1]. 

Khuyến cáo từ Hội tim Hoa Kỳ năm 2013 đề nghị sử dụng VKAs với INR mục tiêu: 2 – 2.5 khi điều trị kết hợp với kháng kết tập tiểu cầu kép trong thời gian 3 tháng. Các khuyến cáo tương tự được đề nghị bởi Hội đột quỵ Hoa Kỳ vào năm 2014 và Hội lồng ngực Hoa Kỳ với thời gian sử dụng kháng đông dự phòng từ 3-6 tháng. Tuy nhiên lợi ích của việc kéo dài thời gian sử dụng kháng đông so với không sử dụng kháng đông vẫn còn để ngỏ nhiều câu hỏi [10], [15].

2.Lưu đồ chẩn đoán và điều trị huyết khối buồng thất trái

Mọi bệnh nhân nhồi máu cơ tim nên được thực hiện siêu âm tim trong vòng 24 giờ sau khởi phát triệu chứng nhồi máu. Nếu ghi nhận huyết khối buồng thất trái, phát đồ bộ đôi với kháng đông VKAs (INR mục tiêu: 2-3) và một kháng kết tập tiểu cầu P2Y12 được khuyến cáo với thời gian điều trị 3 tháng. Mặt khác, dựa trên một số nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân rung nhĩ được can thiệp động mạch vành qua da, phác đồ bộ ba với kháng kết tập tiểu cầu kép và VKAs với INR mục tiêu: 2 – 2.5 có thể được cân nhắc. Thời gian điều trị phác đồ bộ ba này nên được cá thể hóa từng trường hợp cụ thể. Trong trường hợp bệnh nhân không dung nạp hoặc có chống chỉ định với VKAs, DOACs có thể được cân nhắc sử dụng thay thế [13].

Trong trường hợp cận lâm sàng hình ảnh học sau 3 tháng ghi nhận huyết khối đã thoái lưu và chức năng thất trái cải thiện, có thể ngưng điều trị kháng đông và ngược lại nếu huyết khối vẫn còn hiện diện sau 3 tháng thì cần tiếp tục điều trị kháng đông. Nếu kết quả siêu âm đầu tiên không ghi nhận huyết khối trên nền nhồi máu cơ tim thành trước – mỏm, diện rộng với suy giảm chức năng tâm thu thất trái, siêu âm tim với chất cản quang được khuyến cáo thực hiện trong vòng 72 giờ sau can thiệp động mạch vành qua da. Nếu kết quả không ghi nhận huyết khối, điều trị với kháng kết tập tiểu cầu kép và lặp lại siêu âm tim qua thành ngực sau đó 1-2 tuần.

3.Sinh lý bệnh

Tam giác Virchow đóng vai trò nền tảng trong cơ chế hình thành huyết khối buồng thất trái sau nhồi máu cơ tim, các thành phần của tam giác bao gồm: tổn thương nội mô, ứ trệ tuần hoàn và tình trạng tăng đông (Hình 2).

Ứ trệ tuần hoàn xảy ra chủ yếu do suy giảm chức năng tâm thu thất trái và/hoặc nhồi máu cơ tim diện rộng dẫn đến vô động hoặc vận động nghịch thường thành trước hoặc vùng mỏm của thất trái. Hai bất thường này đã được chứng minh qua một vài nghiên cứu cho thấy sự liên quan chặt chẽ đến việc hình thành huyết khối buồng thất trái, đặc biệt là trong vòng 7 ngày sau nhồi máu cơ tim. Ngoài ra những bất thường về dòng chảy tại những vùng cơ tim vô động – vận động bất thường cũng góp phần làm tăng nguy cơ hình thành nên huyết khối [3],[ 16].