Rung nhĩ

Rung nhĩ (RN) là bệnh phổ biến, tần suất tăng theo tuổi. Rung nhĩ có thể không rõ nguyên nhân (rung nhĩ đơn độc), có thể là biến chứng của nhiều bệnh như tăng huyết áp, bệnh van tim, bệnh cơ tim, bệnh động mạch vành, suy tim.

rung nhi

Thống kê cho thấy người trên 70 tuổi, tần suất rung nhĩ lên đến trên 30%; bệnh nhân suy tim độ 4, có đến 50% bị rung nhĩ.

Hai nguy cơ chính của rung nhĩ là đột quỵ do cục máu thuyn tắc và tử vong. Nguy cơ đột quỵ của bệnh nhân rung nhĩ gấp 4- 6 lần so với người không rung nhĩ; nguy cơ tử vong cũng tăng gấp hai lần.

Các thể lâm sàng của rung nhĩ bao gồm: rung nhĩ cơn, loạn nhịp tự hết trong 7 ngày; rung nhĩ không di trên 7 ngy không tự hết; rung nhĩ vĩnh viễn không di trên 7 ngy, chuyển nhịp thất bại hoặc không thể thực hiện. Rung nhĩ đơn độc là dạng đặc biệt, xảy ra ở người dưới 60 tuổi, không có biểu hiện lâm sàng hay siêu âm tim có bệnh tim mạch, bao gồm bệnh tăng huyết áp. Rung nhĩ cơn hay rung nhĩ vĩnh viễn đều có nguy cơ tạo huyết khối và đột quỵ tương đương.

Điều trị chống huyết khối trên bệnh nhân rung nhĩ:

Bệnh nhân rung nhĩ không do thấp tim:

Bệnh nhân rung nhĩ, bao gồm rung nhĩ cơn, có nguy cơ đột quỵ thấp (TD: chỉ số CHADS2 = O) không cần điều trị chống huyết khối. Trường hợp bệnh nhân muốn điều trị, nên dùng asprin (75-325 mg/ngy) hoặc phối hợp aspirin với clopidogrel (11).

Chỉ số CHADS2 bao gồm suy tim sung huyết (congestive heart failure), tăng huyết p (hypertension), tuổi ≥ 75 (age ≥ 75), đái tháo đường (diabetes mellitus), tiền sử đột quỵ (stroke) hay cơn thiếu máu no thống qua. Mỗi yếu tố tính 1 điểm, riêng S2 tính 2 điểm. Nguy cơ thấp khi CHADS2 = 0, nguy cơ trung bình khi CHADS2 = 1 và nguy cơ cao khi CHADS2 ≥ 2.

Bệnh nhân rung nhĩ có nguy cơ đột quỵ trung bình (CHADS2 =1) cần điều trị kháng đông uống. Trường hợp bệnh nhân không phù hợp hoặc không muốn uống kháng đông; có thể điều trị bằng aspirin phối hợp clopidogrel (11).

Trường hợp bệnh nhân rung nhĩ, bao gồm rung nhĩ cơn, có nguy cơ đột quỵ cao (CHADS2 ≥ 2) cần điều trị kháng đông uống. Khi không thể sử dụng kháng đông, cần sử dụng aspirin phối hợp clopidogrel. Mức độ cần điều trị nhóm này cao hơn nhóm nguy cơ trung bình.

Ngoại trừ bệnh nhân rung nhĩ kèm hẹp hai l, rung nhĩ kèm bệnh ĐMV mạn hay hội chứng ĐMV cấp, có hay không kèm stent; có thể sử dụng dabigatran liều lượng 150 mg hoặc 110 mg ngy 2 lần, thay vì kháng đông uống nhằm điều trị chống huyết khối bệnh nhân rung nhĩ (11).

Bệnh nhân rung nhĩ kèm hẹp van 2 là hay bệnh động mạch vành:

Các bệnh nhân rung nhĩ kèm hẹp van 2 là cần điều trị bằng thuốc kháng vitamine K, giữ mức INR từ 2-3. không nên sử dụng chống kết tập tiểu cầu. Trường hợp bệnh nhân từ chối kháng đông, sử dung aspirin phối hợp clopidogrel.

Bệnh nhân rung nhĩ kèm bệnh ĐMV mạn ổn định, nên dùng kháng vitamin K uống (mức INR từ 2-3) thay vì phối hợp aspirin kèm kháng vitamin K. Bệnh nhân rung nhĩ nguy cơ đột quỵ cao kèm stent trong ĐMV cần sử dụng ba thuốc: kháng vitamin K, aspirin, clopidogrel trong một tháng đầu nếu là stent trần; trong 6 tháng đầu nếu là stent phủ thuốc. Sau đó phối hợp kháng vitamin K với một thuốc chống kết tập tiểu cầu. Sau 12 tháng, chỉ cần sử dụng kháng vitamin K.

Trường hợp bệnh nhân rung nhĩ có nguy cơ đột quỵ thấp hay trung bình (chi số CHADS2 từ 0 đến 1), kèm stent trong ĐMV, nên sử dụng hai chống kết tập tiểu cầu thay vì 3 thuốc. Sau 12 tháng, điều trị bằng thuốc kháng vitamin K đơn độc, giống trường hợp rung nhĩ kèm bệnh ĐMV ổn định.

Trường hợp bệnh nhân rung nhĩ kèm hội chứng ĐMV cấp chỉ điều trị nội khoa, không đặt stent chỉ định điều trị có thay đổi. Nếu bệnh nhân thuộc nhóm rung nhĩ có nguy cơ đột quỵ trung bình hay cao (chỉ số CHADS2 ≥ 1) nên dùng thuốc kháng vitamin K kèm một thuốc chống kết tập tiểu cầu trong 12 tháng đầu. Sau đó chỉ cần sử dụng thuốc kháng vitamin K đơn độc.

Trường hợp tương tự, nhưng nguy cơ đột quỵ của rung nhĩ chỉ ở mức thấp (chỉ số CHADS2 = 0), nên điều trị bằng hai thuốc chống kết tập tiểu cầu (TD: aspirin phối hợp clopidogrel), thay vì thuốc kháng vitamin K kèm thuốc chống kết tập tiểu cầu. Sau 12 tháng, có thể sử dụng thuốc kháng vitamine K đơn độc.

Điều trị chống huyết khối trên bệnh nhân rung nhĩ cần chuyển nhịp bằng thuốc hay sốc điện:

Bệnh nhân rung nhĩ được xử trí bằng chiến lược chuyển nhịp (bằng thuốc hay bằng hủy vng loạn nhịp qua catheter), điều trị chống huyết khối được lựa chọn theo mức độ nguy cơ giống trường hợp rung nhĩ không do thấp tim (mục 4.1)

Bệnh nhân rung nhĩ cần chuyển nhịp (thuốc hay sốc điện) theo chương trình, sẽ có hai phương thức sử dụng kháng đông. Trường hợp rung nhĩ trên 48 giờ hoặc không rõ khởi điểm cần sử dụng thuốc chống vitamin K (INR 2-3), ít nhất ba tuần lễ trước chuyển nhịp. Tiếp tục kháng đông bốn tuần lễ kế tiếp sau chuyển về nhịp xoang. Sau đó lựa chọn thuốc chống huyết khối tùy theo nguy cơ (mục 4-1).

Trường hợp rung nhĩ dưới hay bằng 48 giờ, có thể chuyển nhịp sau liều heparin (heparin trong lượng phân tử thấp hay heparin không phân đoạn). Sau chuyển nhịp cần kháng đông uống bốn tuần lễ nữa.

Bệnh nhân rung nhĩ có huyết động không ổn, cần chuyển nhịp cấp cứu, nên tiêm kháng đông (heparin) trước chuyển nhịp bằng sốc điện hay bằng thuốc. Sau chuyển nhịp cần kháng đông tối thiểu bốn tuần lễ. Quyết định dùng kháng đông lâu dài tùy theo nguy cơ.

Các bệnh nhân cuồng nhĩ được xử trí tương tự rung nhĩ.

Kết luận

Đột quỵ là biến cố nặng của rung nhĩ, cần được phòng ngừa tích cực. Các thuốc chống huyết khối đã chứng minh hiệu quả cao trong điều trị phòng ngừa. Chỉ số CHADS2 và chỉ số CHA2DS2 VASC giúp phân biệt nhóm nguy cơ cao, trung bình hay thấp. Lựa chọn xử trí chống kết tập tiểu cầu hay kháng đông uống thay đổi theo nguy cơ.

Các thuốc kháng đông mới (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) đã có nghiên cứu lớn, phân phối ngẫu nhiên chứng minh hiệu quả tương đương hay hơn warfarin trên bệnh nhân rung nhĩ nguy cơ cao. Lựa chọn loại thuốc điều trị thích hợp là cần thiết.