Tăng huyết áp

Ủy ban Quốc gia về Phát hiện, Đánh giá, và Điều trị THA lần thứ 7, đã định nghĩa tăng huyết áp (THA) khi số trung bình của 2 lần đo huyết áp tâm trương > 90 mmHg trong ít nhất 2 lần thăm khám liên tiếp hoặc là số trung bình của nhiều lần đo huyết áp tâm thu > 140 mmHg. Tăng huyết áp tâm thu đơn thuần được chẩn đoán nếu huyết áp tâm thu > 140 mmHg kèm theo huyết áp tâm trương < 90 mm Hg. Một phân loại mới được gọi là tiền tăng huyết áp khi huyết áp nhỏ hơn điểm cắt của 140/90 mmHg cho tăng huyết áp nhưng lớn hơn huyết áp tối ưu 120/80 mmHg. Bệnh nhân tiền THA, không giống bệnh nhân THA, không cần thiết điều trị thuốc hạ áp nhưng nên được tham vấn để bắt đầu điều chỉnh lối sống có lợi cho sức khỏe nhằm mục tiêu phòng ngừa tiến triển đến THA. Những  phân nhóm THA nhẹ, trung bình, nặng đã được định nghĩa rõ ràng. Dựa trên những định nghĩa này, có đến 24% dân số trưởng thành ở Hoa Kỳ bị THA.

Tăng huyết áp

THA thứ phát là gì?

Đến 5% bệnh nhân THA là thứ phát, điều đó có nghĩa nguyên nhân trực tiếp gây THA có thể xác định được. Hầu hết những trường hợp này đều có thể chữa khỏi nếu như căn nguyên THA có thể điều trị, như là phẫu thuật u tuyến thượng thận, đặt stent hẹp động mạch thận, và sử chữa hẹp eo động mạch chủ. Do tần suất thấp của THA thứ phát, tầm soát thường quy THA thứ phát không được khuyến cáo.

Khi nào nghi ngờ bệnh nhân bị THA thứ phát?

Những bối cảnh sau gợi ý cho việc truy tìm những nguyên nhân gây THA thứ phát:

- Khởi phát lúc tuổi trẻ (<35 tuổi) trên những bệnh nhân nữ làm tăng nghi ngờ loạn sản sợi cơ lớp áo giữa động mạch thận.
- Khởi phát ở độ tuổi lớn hơn (>55 tuổi) gợi ý bệnh mạch máu thận do xơ vữa (hẹp động mạch thận).
- Giảm kali máu không giải thích được - thỉnh thoảng biểu hiện bởi yếu toàn thân - có thể không có dùng lợi tiểu hoặc có thể giảm kali rất nặng ngay sau dùng liều thấp lợi tiểu đều gợi ý cường aldosteron nguyên phát.
- Có những cơn hồi hộp, nhức đầu gợi ý u tủy thượng thận.
- Chấn thương cột sống/bụng có thể dẫn đến máu tụ quanh thận với teo một bên thận sau đó.
- Cơn thoáng qua phù quanh hốc mắt và nước tiểu sậm màu nếu không được điều trị có thể dẫn đến viêm cầu thận mạn.
- Viêm bàng quang hoặc nhiễm trùng tiết niệu nhiều lần không điều trị hoặc điều trị không triệt để sẽ dẫn đến viêm đài bể thận mạn.
- Dùng thuốc ngừa thai ở phụ nữ trẻ và dùng thuốc nhuận tràng ở người lớn tuổi hoặc sử dụng cam thảo (có tác dụng như mineralocorticoid) gợi THA gây ra bởi mineralocordticoid.
- Tiền sử đau nhức mạn tính có thể là dấu chỉ bệnh thận do thuốc kháng viêm.
- Sỏi thận có thể là dấu hiệu cường tuyến cận giáp hoặc là nguyên nhân bệnh thận do tắc nghẽn.
- Mạch đùi giảm với huyết áp cao ở chi trên gợi ý hẹp eo động mạch chủ.Tiếng thổi ở bụng gợi ý hẹp động mạch thận. Nguyên nhân có thể là xơ vữa ở người già hoặc loạn sản sợi cơ ở người trẻ. Hẹp động mạch thận cũng gợi ý bằng việc huyết áp giảm quá mức sau khi khởi đầu điều trị với ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin II.
- Khối sờ được hai bên bụng thường do bệnh thận đa nang. Điển hình, tiền sử cho thấy hiện diện THA kèm suy thận trong những thành viên khác của gia đình.
- Đường nứt da ở bụng là dấu hiệu bệnh Cushing, cùng với béo phì thân điển hình.
- Đề kháng với chế độ điều trị nhiều thuốc có thể gợi ý THA thứ phát. Thực tế trong thực hành lâm sàng, THA kháng trị mà không thể kiểm soát huyết áp đến những mục tiêu đã khuyến cáo cho dù với ít nhất ba thuốc hạ áp ở liều tối đa thì mấu chốt quan trọng nhất là nên đánh giá kỹ tìm nguyên nhân THA thứ phát.

Lúc nào thầy thuốc nghi ngờ và bằng cách nào thầy thuốc xác định những nguyên nhân thường gặp nhất THA thứ phát ở bệnh nhân THA kháng trị hoặc không kiểm soát được huyết áp?

THA thứ phát thường gặp ở những bệnh nhân THA kháng trị. Những nguyên nhân thường gặp nhất ở những bệnh nhân này là ngưng thở lúc ngủ do tắc nghễn, bệnh mạch máu và nhu mô thận, và có thể là cường aldosteron nguyên phát. Nguyên nhân ít gặp THA thứ phát bao gồm u tủy thượng thận, hội chứng Cushing, cường tuyến cận giáp, hẹp eo ĐMC, và u trong sọ. Sau đây là những dấu chỉ lâm sàng và cận lâm sàng quan trọng cho những nguyên nhân THA thứ phát này:

Ngưng thở lúc ngủ do tắc nghẽn: ngưng thở lúc ngủ do tắc nghẽn không được điều trị là nguyên nhân gây THA thứ phát ngày càng được biết đến nhiều. Những chỉ điểm gồm: ngáy to, ngưng thở đã được xác nhận, và sự buồn ngủ ban ngày quá mức. Chẩn đoán xác định bằng nghiên cứu giấc ngủ.

Hẹp động mạch thận: được nghi ngờ ở những bệnh nhân có bệnh mạch vàn hoặc bệnh mạch máu ngoại biên do xơ vữa, tuổi <35 hoặc >55 mới khởi phát THA, chức năng thận bất thường hoặc chức năng thận suy giảm khi sử dụng thuốc ức chế men chuyển hoặc ở những bệnh nhân có thận một bên duy nhất nhỏ. Siêu âm thận không được khuyến cáo và chụp mạch máu cộng hưởng từ (MRA) là phương tiện chẩn đoán hình ảnh không xâm nhập tin cậy và đặc hiệu nhất. Chụp mạch máu cản quang cũng có lợi cho chẩn đoán và tái tạo mạch máu thận. Điều quan trọng phải nhận biết là chẩn đoán giải phẫu hẹp động mạch thận không có nghĩa rằng chính hẹp động mạch thận là nguyên nhân gây THA. Nguyên nhân chính xác có thể được xác định bằng cách chứng minh chức năng tổn thương (thủ phạm gây THA có phải do hẹp động mạch thận hay không): đo hoạt tính renin ở tĩnh mạch thận và tỉ lệ hoạt tính renin >1.5 giữa hai bên thận.

Cường aldosteron nguyên phát: được nghi ngờ ở bệnh nhân THA kèm hạ kali máu không giải thích được. Chẩn đoán được nghi ngờ bởi hoạt tính renin bị ức chế và tiết aldosteron cal/nước tiển 24 giờ trong giai đoạn ăn nhiều Na. Chẩn đoán xác định bằng hình ảnh học khu trú như: CT hoặc MRI với quy trình đặc biệt cho tuyến thượng thận.

Bệnh nhu mô thận: nghi ngờ khi chức năng thận suy giảm, nhưng nguyên nhân chính xác thì khó xác định bởi vì THA không được điều trị thời gian dài có thể gây bệnh nhu mô thận. Kỹ thuật hình ảnh đánh giá kích thước thận, thận ứ nước, bệnh thận tắc nghẽn, sỏi thận, bệnh thận đa nang, hoặc những bất thường bẩm sinh mà những bất thường này cũng hữu ích để phát hiện những nguyên nhân đặc hiệu của bệnh như mô thận.

U tủy thượng thận: nguyên nhân gây THA thứ phát hiếm gặp, biểu hiện giảm huyết áp tư thế và kịch phát, thường ở bệnh nhân trẻ, có những cơn nhức đầu, đánh trống ngực và đổ mồ hôi. Xét nghiệm tầm soát tốt nhất là metanephrine tự do trong máu (normetanephrine và metanephrine).

(Theo Tim mạch học, trang 286-289)